淡路島早期認知症研究会
お問い合わせ
サイトマップ
トップページ
お知らせ
ごあいさつ
組織概要
年間予定
入会案内
HOME
>
入会案内
> 入会申込みメールフォーム
お申込み用メールフォーム
※
は必須項目です。必ずご記入ください。
個人情報の取り扱いについては
プライバシーポリシー
をご覧ください。
氏名
※
フリガナ
※
郵便番号
住所
※
〒
例)656-0014
郵便番号
—以下から選択してください—
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
例)洲本市桑間428
電話番号1
※
例)0799-26-0770
(
自宅
携帯
)
電話番号2
(
自宅
携帯
)
FAX
E-mail
※
勤務先
職種
※
医師
歯科医師
薬剤師
保健師
看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
放射線技師
臨床工学士
検査技師
精神保健福祉士
社会福祉士
介護福祉士
栄養士
ケアマネージャー
看護助手
医療事務
その他
会員
※
正会員(役員) 20,000円/年
正会員(医師・歯科医師) 10,000円/年
一般会員 2,000円/年
推薦者
備考
Δ
〒656-0014
兵庫県洲本市桑間428
(医)洲本伊月病院内
TEL:0799-26-0770
FAX:0799-26-0778
入会申込みはこちら
お問い合わせはこちら
ページの先頭へ